COPA BULL TERRIER 2012 申し込みフォーム Ficha de Inscricao

※印は必須記入項目です

お名前 / Name / Nome 

所属 / Academy / Acedemia 

年齢 /Age / Idade

生年月日 / Date of Birth / Nascimento

ご住所 / Address / Endereco

ご連絡先電話番号 / Tel 

メールアドレス / E-mail

国籍 / Nationality / Pais

身長 / Heaght / Altura

体重 / Weight / Peso


性別 / Sex 
男 / Male / Mascrino
女 / Female / Feminino

帯色 / Belt / Faixa 
白帯 / White / Branca
青帯 / Blue / Azul
紫帯 / Purple / Roxa
茶帯 / Brown / Marrom
黒帯 / Black / Preta
灰帯 / Gray / Cinza
黄帯 / Yellow / Amarelo
燈帯 / Orenge / Laranja
緑帯
/ Green / Verde


年齢カテゴリー / Age Category / Categoria de idade 
プレミリン / Pre mirin 2006年〜2008年生まれ
ミリン / Mirin 2003年〜2005年生まれ
インファンティウ / Infantil 2000年〜2002年生まれ
インファント・ジュベニウ / Infanto Juvenil 1997年〜1999年生まれ
ジュベニウ / Juvenil 1995年〜1996年生まれ
アダルト / Adulto
マスター / Master
シニア1 / Senior 1
シニア2 / Senior 2


階級 / Weight Crass / Categora de Peso 

ガロ級 / Galo
プルーマ級 / Pluma
ペナ級
/ Pena
レーヴィ級 / Leve
メジオ級 / Medio
メイオペザード級 / Meio Pesado
ペザード級 / Pesado
スペルペザード級 / Super Pesado
ペザディッシモ級 / Pesadissimo
アブソルート級 / Absoluto

支払方法 / Payment / Pagamento 

振込み / Bank Transfer / Transferencia de Banco
当日払い / That day of cash / Aquele dia de dinheiro (+1,000Yen)

応募締め切りは7月1日(日)となります。
締切日までに下記口座まで出場費をご入金ください。

出場費 / Taxa de Inscricao
男性 / Mascrino 4,000円
女性 / Feminino 3,000円
子供 / Infantil   2,500円
無差別級 / Absoluto +1,000円
※黒帯の選手は参加費無料となります。Taxa de inscricao sao gratis para faixas pretas

<振込先 / Date of Bank>
1.浜松信用金庫 植松支店 普通 726587 名義人: ユ)ブルテリア
2.ジャパンネット銀行 本店営業部 普通 5852427 名義人: ユ)ブルテリア
3.楽天銀行 マーチ支店 普通 7024582 名義人: ユ)ブルテリア
4.ゆうちょ銀行  記号12390 番号36948221 名義人:ユ)ブルテリア
※当日お支払いの場合はプラス1,000円となります。


主な戦績 / Fighting Record ※未記入でもOKです。


その他事項 / Others ※未記入でもOKです。



規約 

ブラジリアン柔術ルールを遵守し、全力を尽くして正々堂々と試合することを誓います。また大会の事故、
負傷、死亡、後遺症などに対しては、誰にも責任の所存を問うものではなく、主催者および関係者にいっさい
の異議申し立てをしないことを誓約し、出場を申し込みます。また、本大会に関するあらゆる著作権、肖像権、
およびそれらに付帯する権利は、すべて主催者に帰属することを了承します。
同意する



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