BULL TERRIER OPEN 2013 in Hamamatsu 申し込みフォーム Ficha de Inscricao

※印は必須記入項目です *Na parte escrita de vermelho nao deixar em branco

お名前/ Name / Nome 
(※ローマ字表記でお願いします)
お名前漢字 / Name Japanese / Nome japones

所属 / Academy / Acedemia 


年齢 /Age / Idade

生年月日 / Date of Birth / Data de Nascimento
※アダルト以外の年齢カテゴリー(キッズ、マスター、シニア)へのエントリーの場合必須となります。Quem vai lutar na categoria crianca e master e senior,por favor escrever a data de nascimento.
ご住所 / Address / Endereco

ご連絡先電話番号 / Tel 


メールアドレス
/ E-mail

国籍 / Nationality / Pais

身長 / Heaght / Altura

体重 / Weight / Peso


性別 / Sex 

男 / Male / Mascrino
女 / Female / Feminino

帯色 / Belt / Faixa 
白帯 / White / Branca
青帯 / Blue / Azul
紫帯 / Purple / Roxa
茶帯 / Brown / Marrom
黒帯 / Black / Preta
灰帯 / Gray / Cinza
黄帯 / Yellow / Amarelo
燈帯 / Orenge / Laranja
緑帯
/ Green / Verde


年齢カテゴリー / Age Category / Categoria de idade 
マーティーマイト(Pre Mirim6-4才) 2007年〜2009年生まれ
ピーウィー(Mirim9-7才)  2004年〜2006年生まれ
ジュニア(Infantil10-12才)  2001年〜2003年生まれ
ティーン(Infant Juvenil13-15才) 1998年〜2000年生まれ
ジュブナイル(Juvenil16-17才) 1996年〜1997年生まれ
アダルト / Adulto
マスター / Master
シニア1 / Senior 1
シニア2 / Senior 2


階級 / Weight Crass / Categora de Peso 
ルースター級 / Galo
ライトフェザー級 / Pluma
フェザー級 / Pena
ライト級 / Leve
ミドル級 / Medio
ミディアムヘビー級 / Meio Pesado
ヘビー級 / Pesado
スーパーヘビー級 / Super Pesado
ウルトラヘビー級 / Pesadissimo
オープンクラス / Absoluto


支払方法 / Payment / Pagamento 

振込み / Bank Transfer / Transferencia de Banco
当日払い / That day of cash / Aquele dia de dinheiro (+1,000Yen)

応募締め切りは12月21日(土)となります。
締切日までに下記口座まで出場費をご入金ください。

出場費 / Taxa de Inscricao
男性 / Mascrino 4,000円
女性 / Feminino 3,000円
子供 / Infantil   2,500円
無差別級 / Absoluto +1,000円
※黒帯の選手は参加費無料となります。Taxa de inscricao sao gratis para faixas pretas

<振込先 / Date of Bank>
1.浜松信用金庫 植松支店 普通 726587 名義人: ユ)ブルテリア
2.ジャパンネット銀行 本店営業部 普通 5852427 名義人: ユ)ブルテリア
3.楽天銀行 マーチ支店 普通 7024582 名義人: ユ)ブルテリア
4.ゆうちょ銀行  記号12390 番号36948221 名義人:ユ)ブルテリア
※当日お支払いの場合はプラス1,000円となります。


主な戦績 / Fighting Record ※未記入でもOKです。


その他事項 / Others ※未記入でもOKです。



規約 

ブラジリアン柔術ルールを遵守し、全力を尽くして正々堂々と試合することを誓います。また大会の事故、
負傷、死亡、後遺症などに対しては、誰にも責任の所存を問うものではなく、主催者および関係者にいっさい
の異議申し立てをしないことを誓約し、出場を申し込みます。また、本大会に関するあらゆる著作権、肖像権、
およびそれらに付帯する権利は、すべて主催者に帰属することを了承します。
同意する



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