お名前 / Name / Nome　※

所属 / Academy / Acedemia　※

年齢 /Age / Idade

生年月日 / Date of Birth / Nascimento

ご住所 / Address / Endereco

ご連絡先電話番号 / Tel　※

メールアドレス / E-mail

国籍 / Nationality / Pais

身長 / Heaght / Altura

体重 / Weight / Peso


性別 / Sex　※
男 / Male / Mascrino
女 / Female / Feminino

帯色 / Belt / Faixa　※
白帯 / White / Branca
青帯 / Blue / Azul
紫帯 / Purple / Roxa
茶帯 / Brown / Marrom
黒帯 / Black / Preta
灰帯 / Gray / Cinza
黄帯 / Yellow / Amarelo
燈帯 / Orenge / Laranja
緑帯 / Green / Verde


年齢カテゴリー / Age Category / Categoria de idade　※
プレミリン / Pre mirin
ミリン / Mirin
インファンティウ / Infantil
インファント・ジュベニウ / Infanto Juvenil
ジュベニウ / Juvenil
アダルト / Adulto
マスター / Master
シニア１ / Senior 1
シニア２ / Senior 2


階級 / Weight Crass / Categora de Peso　※
ガロ級 / Galo
プルーマ級 / Pluma
ペナ級 / Pena
レーヴィ級 / Leve
メジオ級 / Medio
メイオペザード級 / Meio Pesado
ペザード級 / Pesado
スペルペザード級 / Super Pesado
ペザディッシモ級 / Pesadissimo
アブソルート級 / Absoluto

支払方法 / Payment / Pagamento　※
振込み / Bank Transfer / Transferencia de Banco
当日払い / That day of cash / Aquele dia de dinheiro (+1,000Yen)

応募締め切りは8月7日（日）となります。
締切日までに下記口座まで出場費をご入金ください。

出場費 / Taxa de Inscricao
男性 / Mascrino　4,000円
女性 / Feminino　3,000円
子供 / Infantil 　　2,500円
無差別級 / Absoluto +1,000円

＜振込先 / Date of Bank＞
１．浜松信用金庫　植松支店　普通　726587　名義人：　ユ）ブルテリア
２．ジャパンネット銀行　本店営業部　普通　5852427　名義人：　ユ）ブルテリア
３．楽天銀行　マーチ支店　普通　7024582　名義人：　ユ）ブルテリア
４．ゆうちょ銀行 　記号12390　番号36948221　名義人：ユ）ブルテリア
※当日お支払いの場合はプラス1,000円となります。


主な戦績 / Fighting Record　※未記入でもOKです。


その他事項 / Others　※未記入でもOKです。



規約　※
ブラジリアン柔術ルールを遵守し、全力を尽くして正々堂々と試合することを誓います。また大会の事故、
負傷、死亡、後遺症などに対しては、誰にも責任の所存を問うものではなく、主催者および関係者にいっさい
の異議申し立てをしないことを誓約し、出場を申し込みます。また、本大会に関するあらゆる著作権、肖像権、
およびそれらに付帯する権利は、すべて主催者に帰属することを了承します。
同意する



控えを送る（送信元へ写しを送信）/ The copy is sent to you.